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Sep 03, 2023

多発性一時的白点症候群 (MEWDS): 実際の評価、診断、臨床病理学に関する最新情報。 レビューと代替の包括的な視点

Giornale di infiammazione e infezione oculare

Journal of Ocular Inflammation and Infection volume 11、記事番号: 45 (2021) この記事を引用する

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多発性一時的白点症候群 (MEWDS) は、絨毛毛細管の非灌流の結果として網膜外側に影響を与える、まれな炎症性眼疾患です。 MEWDS の病態生理学は、臨床評価とマルチモーダル画像評価に基づいて議論されます。

物語のレビューと視点からの意見。

文献レビューの結果は、(1) 特定の症状 (視力の低下/かすみ、光視症、主観的暗点)、(2) 臨床所見の不明確な性質 (中心窩の粒状性、眼底検査での白い点)、(3)そして、ICGA 低蛍光領域、BL-FAF 高自家蛍光領域、SD-OCT 上の IS/OS 楕円体ゾーンの欠損/損傷の診断 3 つを組み合わせたマルチモーダル イメージングが非常に重要であり、これらは疾患を特徴づけ、臨床医が MEWDS を診断するのに実際に役立ちます。 この疾患に対する包括的な別の視点が策定されました。

新しい非侵襲性および侵襲性画像診断法のおかげで、このレビューで我々が提示している証拠の大部分は、MEWDS を原発性脈絡毛細管炎/炎症性脈絡毛細管症とみなすのに十分説得力があります。 マルチモーダルイメージングにより、臨床医は高いレベルの確実性で MEWDS を診断し、正確な経過観察を保証できます。

多発性一時的白点症候群 (MEWDS) は、後極および中周縁に見られる多数の淡い白っぽい点を特徴とする、まれな後部ブドウ膜炎です [1]。 その名前が示すように、ドットの出現は時間的に限られており、患者が診察しているときには存在していない可能性があります。 ポスト急性期では、中心窩の顆粒状の外観が残ります [2]。 患者は自覚的暗点と光視を訴えます。 場合によっては、最大 50% で、眼疾患の前にインフルエンザのようなウイルス性エピソードが発生します [1]。 稀に報告された両側性型を除き、これは片側性疾患であり、若年者から中年成人が罹患し、女性と近視患者に多く見られます[3]。 低蛍光の散乱領域を特定するインドシアニングリーン血管造影 (ICGA) [4,5,6]、または ICGA の低蛍光領域と共局在する散乱した高自家蛍光領域を示す青色光眼底自家蛍光 (BL-FAF) によって最もよく診断されます。 7]。 スペクトルドメイン光干渉断層撮影法 (SD-OCT) は、光受容体線の外側部分の損傷を示します [8]。 視覚障害は、関与する領域とプロセスの重症度に応じて、軽微なものから非常に顕著なものまであります[9]。 視野検査では、しばしば拡大した盲点を伴う、かすかな暗点から顕著な暗点が示されることがあります[10、11]。 視覚機能は治療なしでも 8 ～ 10 週間以内に回復し、通常は再発しません。 再発した場合は、特発性多巣性脈絡膜炎を疑う必要があります。これら 2 つの病気は重複する可能性があります [12]。 MEWDS は通常、治療なしで回復するため、原発性絨毛毛細管炎の良性の終焉にあると考えられています [13]。

1960 年代後半から 1990 年代前半にかけて、196 年に Gass によって報告された急性後多巣性扁平色素上皮症 (APMPPE) を皮切りに、多くの脈絡網膜疾患が記載され、特徴付けられました 8[14]。 現在は特発性多巣性脈絡膜炎 (MFC) と呼ばれている多巣性脈絡膜炎は、1969 年に Krill によって報告され [15]、1973 年に Dorsh と Nozik によって報告されました [16]。 1980 年にはバードショット網膜脈絡膜炎が記載され [17]、1990 年には急性梅毒性後部プラコイド脈絡網膜炎 (ASPPC) [18] が、1992 年には急性帯状潜在性外側網膜症 (AZOOR) [19] が記載され、より重要な要素のみが引用され、より多くのものが省略されています。サブエンティティ。 これらの状態の説明は、兆候の正確な現象学的観察と正確な追跡調査に基づいて、非常に正確でした。 しかし、マルチモーダルイメージングがない場合、病態生理学的説明は推測的なものになることが多く、臨床医は疾患のメカニズムについて疑問と不快感を抱いていました。 このような誤った解釈の一例は、ガスによって網膜色素上皮（RPE）に起因する疾患であるAPMPPEであり、1972年にデュートマンによって脈絡毛細管炎として正しく解釈され、この疾患を急性多巣性虚血性脈絡毛細管炎（AMIC）と呼んだ[20]。 したがって、1995 年にこれらの疾患を「白点症候群」(WDS) のグループにまとめることが提案された論文では、この用語は眼科界全体にすぐに採用されました [21]。 今日では、このグループの病気のメカニズムは大きく異なり、このポプリ分類を使用する理由はもうないことがわかっています。

MEWDS は、輝かしい 1960 年代後半から 1990 年代前半にかけて、新たに記載された存在の一部でした。 1984 年に、Lee Jampol、Paul Sieving らは、この疾患の臨床的および電気生理学的特徴を正確に説明した 2 つの注目すべき論文を発表しました [22、23]。 著者らはあえて病態生理学的仮説を提示することはしなかったが、非常に包括的かつ詳細な臨床的説明を行った。 残念ながらMEWDSもWDSグループに含まれていました。 ICGA や SD-OCT などのより高性能な画像診断手段が利用できるようになったことで、この病気が網膜外側の虚血と網膜外節の損傷を引き起こす内側脈絡膜レベルでの血管閉塞の問題によって引き起こされることを証明することができました。光受容体。 MEWDS は、炎症性脈絡毛細管無灌流という疾患メカニズムにより、脈絡膜間質浸潤を特徴とするバードショット脈絡網膜炎など、WDS グループに分類される他の疾患とは区別されます。 したがって、WDS の用語は不適切であり、これらの疾患は、脈絡膜毛細管炎、間質性脈絡膜炎およびその他の機構を含む疾患機構に従ってより適切に分類されるべきである [24]。

1988年、サンフランシスコのグループは「急性特発性盲点拡大。視神経乳頭浮腫を伴わない大きな盲点症候群」(AIBSE) [25]と呼ばれる症状を報告し、後にドナルドのグループによってMEWDSの発現であると特定された。ガス[26]。 MEWDS に典型的な脈絡毛細管非灌流領域の低蛍光領域を示す眼底白点のない AIBSE 患者に ICGA を実施することにより、AIBSE と MEWDS が関連付けられる可能性がある [27]。 AIBSE 症例に加えて、多くの典型的な MEWDS 症例では盲点の拡大が見られました [28、29]。

より最近では、脈絡毛細管の非灌流を示す MEWDS 低蛍光に典型的な ICGA の兆候にもかかわらず、MEWDS は原発性光受容体疾患であるという仮説が立てられましたが、以下で説明するようにこの推測は受け入れがたいものです [30]。

分類基準は最近 SUN グループによって提示されました。 残念ながら、グループによる他の後部ぶどう膜炎の分類基準と同様に、提案された基準に ICGA も BL-FAF も含まれていないため、これらは実際には限定的に使用されています [31]。

MEWDS の典型的な患者は 20 歳から 40 歳の近視女性で、インフルエンザのような症状が続いて片方の目に急激な視力低下、光視症、側頭視野欠損が現れます。 これは、当院におけるブドウ膜炎診断の 1.24% を占める稀な疾患です。 眼科検査では通常、RPEまたは網膜深部のレベルで、微量の硝子体細胞、100μmから200μmを超えるサイズの多数の孤立または融合した黄白色の斑点および点が明らかになり、ほとんどが黄斑周囲および乳頭周囲領域に集中しており、ランダムに存在します。網膜中央周辺部に散在し、中心窩の粒状性があり、罹患した眼には軽度の視神経乳頭炎症が見られます。 典型的な MEWDS の自然な進行は、眼底所見が自然に消失し、数週間以内に視覚機能が回復することを特徴とします。 MEWDS の臨床診断は、診察時および経過観察中のマルチモーダル画像によって確認されます。

表 1 は、Jampol らによる 11 件の MEWDS 症例の最初の説明からの人口統計データと臨床データを示しています。 [22] および過去 10 年間に発行された 3 つの大規模シリーズのデータ​​ [3、32、33]。 MEWDS の片側単相性の性質に関する当初の記述とは対照的に、最近の大規模コホートでは、最大 10% の患者で両眼の同時または連続的な関与が示され、最大 14% で再発が示されています [3、32、33]。 もう一方の目の軽度の関与は、ICGA または OCT イメージングによって検出できます [3]。 中心窩の粒度は症例の 70 ～ 94% で記録されており、元の説明と一致しています。 一方で、最近のコホートに特徴的な白い点が存在しなくても、MEWDS の診断は依然として可能である [3、33]。 実際、中心窩粒状性は、MEWDS を示唆する症状があるが、眼底検査で白い点がない患者に現れる所見である可能性があります [2、34]。 臨床医は、ごく最近症状が現れたにもかかわらず、眼底が正常である患者を診察することができます。 白い点は一過性であるため、特徴的な所見は顆粒状の黄色がかった黄斑であり、これは長期間続く可能性があり、急性期後の検査時に眼科医が認める唯一の所見となる可能性があります。 視覚の回復が不完全であることも、MEWDS 患者の典型的な特徴です。

MEWDS は、形態学的および機能的変化の一過性の性質のため、網膜の「風邪」と考えることができますが、[35] Bosello et al. [32] MEWDS 患者の 80% で視力が 0.0 LogMAR 以上に回復したと報告しています。 そして、初期視力の低下と年齢の若さが不完全な視力回復に関連していることを発見しました。 中心窩の粒状性は患者の 40% で 3 か月後も持続していましたが、視覚機能の回復不良とは関連していないようでした [32]。 しかし、受診時のフルオレセイン血管造影（FA）での過蛍光ディスクは、視覚回復が不完全な患者でより頻繁でした（75％対42％）[32]。 視力不良の原因として脈絡膜新生血管（CNV）を発症した患者は、すでに分析から除外されていた[32]。 マルシリアら。 [3] は、典型的な症状を呈し、0.41 LogMAR から 0.03 LogMAR への視力の平均回復を示した 34 人の患者における MEWDS の後遺症として、持続性乳頭周囲萎縮 (23.5%) および多巣性色素変化 (5.8%) を報告しました。 ハメドら。 [10]らは、一部のMEWDS患者において、眼底病変が解消し視力が回復した後も、盲点の拡大が数カ月間持続する可能性があることを初めて示した。

局所的な脈絡膜の掘削および黄斑または乳頭周囲の CNV は MEWDS のまれな合併症であり、白い点が消失してから数か月または数年後に現れる場合があります [36、37、38、39、40]。 CNV と MEWDS を同時に呈した患者、または追跡調査中に特徴的な MEWDS 病変を発症した患者の報告もある [41、42、43、44]。 このような場合、CNV は MEWDS の初期兆候、または MEWDS 表現型の引き金である可能性があります [42、43、44]。

孤立した MEWDS 症例に関する報告は通常、視野障害を示唆していますが、視野変化の具体的な分析を伴うより大きな一連の報告はほとんどありません [45]。 視野検査と微小視野測定は、大きな中心暗点から視野障害の欠如まで、機能的な影響が非常に多様である可能性があることを示しています。 20人の患者からなる我々のシリーズでは、平均MD（平均欠陥）は6.1±2.8（正常<2）となり、値は0.3から21.2でした。 機能の低下を判断するには、微小視野測定の方がより適切でした。 私たちの経験では、テストを受けた患者 9 人中 8 人では、対側の正常な眼と比較して MEWDS 眼の微小視野測定スコアが有意に低下していました (357 ± 106.7 対 465.3 ± 47.8) (p < 0.016、スチューデントの t 検定) (図 1) 。 明らかに、視野損傷の程度は、軽微なものから非常に顕著なものまで、MEWDS エピソードの重症度に依存します。これは、脈絡膜毛細管/脈絡膜血管の重要性に応じて、さまざまな程度の関与があり得るすべての絨毛毛細管炎実体に当てはまります。閉塞プロセス。

MEWDS 患者は、重度の視野 (VF) 障害を伴う眼球後神経炎の疑いで紹介されました。 ICGA では、重度の VF 欠損を説明する多数の低蛍光領域と乳頭周囲の低蛍光環が示されています。 VFは8週間後に正常に戻った

マルチモーダル画像処理は MEWDS の診断の主流となっています。 当社の診断武器には、網膜および脈絡膜の病理学的病変を検出するための非侵襲的方法 (BL-FAF、SD-OCT、VF、OCT-A) と侵襲的方法 (FA、ICGA) があります。

後部ぶどう膜炎に古典的に使用されている FA は、MEWDS における付加価値の可能性が最小限です。 MEWDS のイメージングにおける最初の実質的な進歩は、1990 年代半ばに ICGA によって達成されました。 続いて、BL-FAF により、ICGA で見られるものと同じ MEWDS 病変が非侵襲的方法で明確に同定され、SD-OCT により光受容体外節の喪失または損傷が形態学的に実証されました。

MEWDS は検出可能な前方炎症とは関連しておらず、レーザーフレア測光法を使用した場合でも、まばらな無症状炎症は低いです。 私たちの設定では、一連の 20 人の MEWDS 患者におけるフレアの平均レベルは 6.1 ± 2.8 (正常値 4 ～ 6 ph/ms) に達し、最高値は 12.4 ph/ms でした。 患者 20 人中 6 人に軽度の後部硝子体炎が認められました。

MEWDS 眼底検査では、通常、視神経乳頭の周囲に位置する、または後極および中周縁全体に散在する、複数の小さな白っぽい点が表示されます。 複数の白い病変に加えて、もう 1 つの典型的な特徴は中心窩の粒状の外観であり、これは独立した特徴として存在する場合もあります (図 2)。 ドットは非常に急速に消える可能性があるため、患者が早い段階で臨床医に相談しなかった場合、眼底検査で病理が存在しないことが示される可能性もあります [2] (図 3)。 私たちのシリーズでは、白い点は 20 人中 6 人 (33.3%) の患者のみに記録されました。これは、白点が存在する場合には良好な疾患定義基準であることを示していますが、おそらく患者の出現が遅いため、感度が限られています。 ただし、中心窩の粒状性は 13/20 (65%) の患者で認められ、より信頼性の高い兆候を示しています。 光視症および自覚的暗点の症状を伴う眼底検査の兆候は、トライアド ICGA、BL-FAF、および SD-OCT によって診断が確認される診断のヒントにすぎません。 さらに、眼底鏡の兆候には、図 4 に示すように CNV および出血の画像が含まれる場合があります。

典型的な MEWDS の場合、眼底 / ICGA / BL-FAF の兆候が見られます。 かすかな底部の白い点が診察時に見えますが（左上）、2 日目（D2）にはすぐに消えます（左中）、3 日目（D3）にはほとんど見えなくなります（左下）。 BL-FAF 高自己蛍光 (右上) と ICGA 低蛍光 (右下) により、患部を明確に識別します

MEWDSの眼底画像。 光視症と自覚暗点の症状の3日後に受診したMEWDS患者の眼底、BL-FAF、ICGA。 眼底には白い点の欠如と中心窩の粒状性が示されました。 BL-FAF (中央の画像) は、多数の顕著な過剰自己蛍光領域を示しましたが、ICGA 後期フレームでは、BL-FAF の過剰自己蛍光領域と共局在する多数の暗い点が明らかになりました。

16歳の若者の炎症性CNV。 眼底 (上) は、網膜内出血を伴う CNV を示しています。 FA (中央) は明るい高蛍光 CNV を示し、ICGA (下) でも高蛍光を示します。 数日後、再度 ICGA を行ったところ、MEWDS の典型的な ICGA 兆候が示されました (図 9 を参照)。

MEWDS におけるフルオレセイン血管造影所見は、過蛍光の斑状病変で構成されますが、ほとんど存在しないか、ごくわずかである場合もあります。 これらの FA サインは初期段階で現れますが、血管造影の中期から後期にかけてより明確に現れます。 場合によっては、それらが非常に顕著になることもあります (図 5)。

MEWDSのFA。 急性期の MEWDS 患者における FA の兆候。 BL-FAF 写真 (左) と ICGA (左から 2 番目) は典型的な疾患の兆候を示しています。 初期の FA (右から 2 番目) は非常にかすかな過蛍光を示しますが、後期 FA はより識​​別可能な過蛍光領域を示します (右)

FA 斑状過蛍光領域の説明は、APMPPE または MFC で発生するものとおそらく類似しています。特に後期段階の FA 過蛍光は、絨毛毛細管現象の低下または非脈絡膜毛細管現象によって引き起こされる網膜外側虚血に続発する反応性網膜血管拡張および浸出を表す重篤な症例で顕著になることがあります。灌流[13、46、47]。 実際、脈絡膜の血行力学の問題はいくつかの研究で実証されています[5、6、48、49、50]。 さらに、脈絡膜灌流の障害は、MEWDS を含む脈絡膜毛細管炎の共通の特徴として特定されました [51]。 APMPPE に関しては、FA 斑状過蛍光の程度は血管閉塞プロセスの重症度に依存します。 FA サインは個別であり、存在しないこともあるため、MEWDS では FA の用途は限られています。 FA で見られる追加の兆候は、椎間板過蛍光および末梢網膜血管炎であると時々説明されます [52] (図 6)。

MEWDS における網膜血管炎。 後極における斑状の過蛍光領域および末梢網膜血管炎を示すFA。 (図 7 と同じ患者)

ICGA が利用可能になり、広く使用され始めてからすぐに、MEWDS にとってこのイメージング モダリティの決定的な重要性が明らかになりました [4]。 ICGA の所見は、後極、中周縁、視神経乳頭周囲の斑状の低蛍光領域で構成されます。 ICGA の低蛍光は、血管造影後期に特によく目立ちます。これは、完全な非灌流よりも脈絡毛細管の低灌流を物語っています (図 7)。 これは、この病気の通常の良性経過も説明できる可能性があります。

MEWDS の ICGA。 ICGA の低蛍光は血管造影の中間段階 (左上) に存在し、後期段階 (右上) ではより明確に検出されます。 BL-FAFの高自己蛍光領域（左中）と共局在し、光受容体の外節の喪失または損傷に対応します（下、黄色の矢印）。

病変は、BL-FAFの高自己蛍光領域と正確に共局在し、SD-OCT上の光受容体外節の喪失または損傷に対応します（図7）。 これらの低蛍光領域について考えられる唯一の説明は、脈絡毛細管の低灌流または無灌流であり、純粋な推測である仮説上の損傷を受けた RPE 細胞への ICGA 分子の非固定疑惑に対応することはできません。 実際、in vitro 研究では、損傷した RPE 細胞における赤外蛍光の増加を示す反対のことが示されました [53]。 肉芽腫性脈絡網膜炎などの臨床状況でも、周辺部の病変領域に ICGA が蓄積し、高蛍光のピンポイントとして現れます [54] (図 8)。

肉芽腫性脈絡網膜炎における末梢ピンポイントの ICGA。 病気の領域はICG分子を過剰に固定しており、一部の人が主張しているような低蛍光性ではありません。 逆に、結核性脈絡網膜炎では発症時（A1）、治療後に消失する（A2）場合、それらはピンポイントの過蛍光を構成します。 サルコイドーシス脈絡網膜炎 B では、多数の病的な過蛍光ピンポイントが見られます。

ICGA は、BL-FAF と合わせて、MEWDS の診断を確定するための最も重要な画像診断法であり、病変過程の範囲を確立し、視覚的影響の重症度を説明するための最良の方法でもあります。 以前は最も有用な追跡パラメータでしたが、非侵襲的な方法であるため、現在では BL-FAF に取って代わられるという利点があります。 ICGA は、炎症性 CNV の起源として MEWDS を検出するのにほとんど役に立ちません (図 4 および 9) [41]。

MEWDS 発生前の 16 歳の若者の炎症性 CNV (図 4 と同じ患者)。 抗 VEGF 硝子体内注射から 10 日後、CNV は著しく減少し、中間相ではわずかな FA 高蛍光領域 (上) と ICGA 上の典型的な低蛍光領域 (左下) が出現し、血管造影後期ではよりはっきりと見えます (下)右）

MEWDS の SD-OCT の外観は、主に中心窩内の楕円体ゾーン (EZ 光受容器外節) と指間ゾーン (IZ) 複合体の破壊であり (図 10)、その外側では、交差する反射性焦点病変を伴う場合があります。外境界膜ライン。 これらの病変は非常に明白であり、BL-FAF高自家蛍光などの印象的な二次徴候を引き起こすため、多くの報告は、脈絡毛細管の非灌流による虚血の結果を表しているだけであるにもかかわらず、疾患の原因がこれらの構造にあるとしている[3、7、30]。 。 末梢病変は、より大きな EZ 不連続性または破壊で定義された「スポット」で構成されます。 このスポットは、補償光学走査型レーザー検眼鏡 (AOSLO) によって、光受容体の外節が欠如している領域として認識されています [55、56]。 すべての中心窩および周辺病変は時間の経過とともに自然に消失し、最も重篤な場合には小さな領域の限局性 RPE 萎縮がみられる [57]。 SD-OCT と近赤外眼底自家蛍光 (NIR-FAF) の減少を組み合わせると、中心窩の粒状性が特徴づけられることが示されました [2]。 脈絡膜の厚さは MEWDS の急性期に増加し、回復期には正常に戻る可能性があります [58]。

MEWDS の SD-OCT 画像。 中心窩粒度のある患者における眼底検査とSD-OCT。 急性期（上の画像）では、眼底写真により、唯一の眼底所見である中心窩の粒状性が明らかになります。 中心窩の SD-OCT では、楕円体ゾーン (光受容体) の減衰 (赤い矢印) と咬合ゾーンの欠如 (青い矢印) が示されています。 回復期（下の画像）眼底撮影とSD-OCTは通常に戻ります

BL-FAF イメージングは​​、RPE 機能と脈絡網膜界面の完全性を評価するために最近利用できるようになった技術です。 これは、RPE 細胞内のリポフスチンのビスレチノイドから生成されます [59]。 この物質は、目の主要な蛍光物質であり、視覚サイクルの副産物であるいくつかのビスレチノイド (A2E、A2PE) の混合物です。 これらのビスレチノイドは主に光受容体外節で形成され、光受容体外節の食作用の過程で二次的に RPE 細胞リソソームに沈着します [60、61]。 自己蛍光シグナルの強度は、発蛍光団の量の変化、黄斑色素および光受容体外節の光色素による光の吸収によって変化します[62]。 通常の条件下では、視覚的な光色素は励起青色光を吸収し、それによって RPE から来る自己蛍光シグナルを減衰させます。 MEWDS では、活動性疾患は明るい自家蛍光パターンによって反映され、青色光による光退色後に等自家蛍光になります [63] (図 11)。

SD-OCT / BL-FAF / FA / ICGA は MEWDS の兆候を示します。 右目に光視症の4日間の病歴がある患者。 眼底写真では病理は示されません。 BL-FAF は、光受容体外節の喪失による過剰自己蛍光の領域を示します。 光退色により、眼底の残りの部分の光色素が失われます（右上）。 FA (左下) は非常に弱い過蛍光を示しますが、ICGA (中央下) は患部の輪郭をはっきりと示しています。 SD-OCT は、ICGA の低蛍光領域に対応する楕円体ゾーン (矢印) の中断を示しています。

これは、過剰自己蛍光が光受容体外節の喪失に由来し、その結果として光色素密度が減少し、自然な背景の自己蛍光がより良く視覚化されることを示している[64]。 眼底検査では病理が存在しないことが時々示され（図 3 および 11）、フルオレセイン血管造影は関連しない可能性があるため、これは特に重要です。 BL-FAF イメージングは​​、脈絡網膜界面に影響を与える炎症性疾患を評価するための、有用で迅速、非侵襲的かつ非常に感度の高い診断技術です。 広視野 BL-FAF は、患部の全体像を把握するのに役立ちます (図 12)。 BL-FAFがICGA低蛍光領域と正確に共局在するという事実は、非灌流を示しており、光受容体外節損傷が結果として生じる虚血によって生じるという事実を裏付けている。

典型的な MEWDS の場合の BL-FAF 広視野。 広視野画像上での超自家蛍光領域のグローバル表示

数年以来、光コヒーレンス断層撮影血管造影法は、血管ドロップアウトとしてOCT-Aに現れる脈絡膜/脈絡毛細管の非灌流を特徴とする脈絡膜毛細管炎実体を含むいくつかの眼内血管病理を検査するために提案されてきた。 MEWDS の場合、脈絡毛細管が無傷であることを示すいくつかの報告があったため、これらの報告では損傷を受けた構造は網膜の外側だけであると結論付けられています [30、65、66]。 OCT-A の基礎となる原理は、回折粒子移動検出と呼ばれるもので、連続 OCT B スキャンによって実行され、血管の流れを識別します。 しかし、MEWDS の起点であると疑われる末端毛細血管では、実質的に流れがなく、より大きな血管が関与する APMPPE などの絨毛毛細管炎の場合に起こり得るため、毛細血管の脱落は検出できません [67]。 MEWDS であっても、血管脈絡膜の非灌流の程度は症例ごとに異なる可能性があり、おそらく MEWDS のより重度の症例で見られる毛細血管脱落の報告もあります [51、68]。 一方、これらの領域で灌流が存在しないこと、したがって ICG 色素が存在しないことは、ICGA によって完全に識別できます。 したがって、APMPPE、MFC、蛇状脈絡膜炎 (SC) などの他の絨毛毛細管炎とは異なり、OCT-A は絨毛毛細管の脱落があるかどうかを検出できないため、ほとんどの MEWDS 症例にはおそらく不適切です。

MEWDS は過去に「白点症候群」(WDS) と呼ばれる星雲に含まれていましたが、これは単純に、この用語の最初の提唱者によって含まれる多様な疾患の実体の眼底面の外観が類似していることに基づいていました [21]。 当時、理解するのが難しいこれらの臨床的実体をより明確にしようとする試みは、有意義な努力でした。 しかし、この純粋に現象学的アプローチは、類似した側面を除けば何の共通点も持たない疾患の実体をまとめました。 これらの多様な疾患の実際の臨床病理学をより詳細に分析するためのツールが利用できなかったため、このアプローチは理解できました。 観察に基づいて適用された方法論は長年にわたって普及しており、新しい個々の疾患の実体を説明する非常に多くの正確な疾患の特徴付けの起源となっていた[14、17、19、22]が、それを説明しようとする場合には不適切であった。病気のメカニズムと病気の分類。 1995 年に WDS のグループにリストされた疾患はすべて脈絡膜炎症性疾患であり、脈絡膜の画像検査がまだ非常に限られていた時代に含まれていました。 1990 年代半ばに ICGA が利用可能になり、脈絡膜をより正確に調査し、脈絡膜炎症性疾患の臨床病理学的メカニズムを理解できるようになりました。 ICGA により、一方の側ではフォークト・小柳・原田 (VKH) 病や HLA-A29 鳥撃ち症網膜脈絡膜炎など、主に脈絡膜間質が関与する疾患と、主に脈絡膜毛細管が関与する疾患 (MEWDS、APMPPE、MFC、SC など) を分類することができました。反対側[24]。 過去および現在のいくつかの出版物では、MEWDS を原発性炎症性脈絡毛細管症のサブグループに分類しています [13、69、70]。 2016年に、原発性「光受容体炎」について、MEWDSの発症メカニズムに関する異なる仮説が提案されました[30]。 実際、MEWDS では光受容体層が損傷しており、BL-FAF で見られる典型的な BL-FAF 超自己蛍光領域の原因は光受容体の喪失であり、MEWDS の特徴となっています。 ただし、この層は絨毛毛細管炎により二次的に損傷を受けるだけです。 原発性光受容体炎の仮定は、著者らによる ICGA 所見の誤解と、OCT-A 上の脈絡毛細管の完全性の主張に基づいており、これは社説で修正された [71]。 実際、流れに基づく OCT-A は絨毛毛細管の末端毛細管の低流量血管を検出しないため、流れの有無を検出できませんが、ICGA は ICG の低蛍光を示すことで非灌流を検出できます。 71]。 絨毛毛細管の関与の程度に応じて、最近の報告では、Swept Source OCT-A による分析で確かに絨毛毛細管の脱落があったことが示されました [68]。 別の報告では、MEWDS患者における脈絡毛細管血流欠損が特定され、興味深いことに、重複する多巣性脈絡膜炎患者の7/34でこれらの変化が確認され、これら2つの脈絡膜毛細管炎の実体における共通のメカニズムを物語っていることが示された[72]。 さらに、MEWDS 症例における脈絡毛細管症の関与の程度にはばらつきがあり、重症度に応じて多様な OCT-A 所見や異なる FA および ICGA の特徴が決定される [73]。

Lagesらの社説で暴露されたものには追加の議論があり、MEWDSにおける原発性脈絡膜毛細管炎を代弁しており[71]、これには無視できない多数の報告で示されているMEWDSにおける脈絡膜の関与も含まれている[58、74、75]。 ,76]。 さらに、多様なワクチン接種が MEWDS [77] と APMPPE の症例 [78] の両方を引き起こすことが示されています。 ワクチン誘発免疫反応が、ある場合には光受容体を直接標的にし（MEWDS）、別の場合には絨毛毛細管を直接標的とする（APMPPE）可能性は最も考えられません。 どちらの場合でも、最も一般的に疑われる機序は免疫誘発性絨毛毛細管炎であり、これは先駆的な実用主義を受けて、MEWDS やインフルエンザのようなウイルス症状が先行することが多い他の絨毛毛細管炎の症例でも疑われる機序でもあります。 最近の症例報告では、興味深いことに、当初 MEWDS と診断された患者は、脈絡膜毛細管炎による光受容体の損傷を特徴とする疾患である急性梅毒性後板状脈絡網膜症 (図 13) (ASPPC) [79] であることが判明した [46]。

MEWDSのマスカレード。 MEWDSを模倣した急性梅毒性後部プラコイドの症例。 BL-FAF (左上) は高自己蛍光のプラコイド領域を示しています。 ICGA 後期フレーム (上部中央) は、絨毛毛細管現象の低下および/または非灌流による低蛍光暗部を示しています。 FA 後期フレーム (右上) は、おそらく外部網膜の虚血による反応性滲出液によって引き起こされる網膜染色を示しています。 黄斑領域の SD-OCT スキャンは、視細胞外節の喪失を示します (黄色の括弧) ICGA フレーム上の緑色の線 (左下) は、SD-OCT スキャンの方向を示します (右下)

Pichi et al.の発表後、いくつかの出版物は、MEWDS における実際の恒常的な所見である光受容体損傷を主な関与として解釈しました。 これらの研究はすべて、OCT-A では脈絡毛細管の非灌流が明らかでないことを示す可能性がある ICGA を実行できませんでした [33、66]。 対照的に、原発性外側網膜の光受容体疾患（光受容体炎）の完璧な例は、急性帯状潜在性外側網膜症（AZOOR）によって代表されます[80、81]。

MEWDS は診断が難しい病気です。 その名前が示すように、特徴的な胃底部の白い点は一時的なものであり、症状の発症から少し遅れて患者が受診すると、もう存在しない場合があります。 診断には、症状（光視症や自覚的暗点）に先行するインフルエンザのようなウイルス性エピソード、眼底の黄白色点、中心窩の粒状度、非常に多様な視力低下や視野障害など、いくつかの臨床要素が役立ちます。脈絡毛細管非灌流の重症度に応じて非常に重篤になる[1、2、9]。 マルチモーダル画像処理は診断の容易化に大きく貢献しています。 関与領域の控えめな過剰蛍光を示すフルオレセイン血管造影は、MEWDS を特徴付ける最も有用な方法ではありません。 しかし、ICGA、BL-FAF、SD-OCT の組み合わせは、MEWDS の診断における臨床所見を補完する非常に強力な 3 つの要素を表します [82]。 ICGA 低蛍光は、絨毛毛細管の低灌流または非灌流を示す疾患領域を正確に描写することが判明しました。 興味深いことに、これらの低蛍光領域は、眼底病変が消失した後、患者が遅く受診した場合でも依然として検出可能であり、遡及的に診断を行うことが可能である[6、7、83]。 BL-FAF が使用されるようになって以来、BL-FAF 高自己蛍光は ICGA 低蛍光と共局在する病変領域をマークし、MEWDS 病変を検出するには少なくとも ICGA と同等以上に優れたマーカーであることが証明され、特に次のような経過観察に役立ちます。それは非侵襲性の治療法です[84、85、86]。 BL-FAF の過剰自己蛍光は、光受容体光色素スクリーンの喪失により、根底にある正常な RPE 自己蛍光が明らかになることによって説明されます [82]。 この形態学的変化はSD-OCTで明らかであり、BL-FAF高自己蛍光およびICGA低蛍光が局在する領域に対応する光受容体外節の喪失を示している[87、88]。 これらの画像診断法に基づいて、明確な診断基準を精緻化することができます (表 2)。

最近、高度な「機械学習」と統計的プロセスから得られる「分類基準」が提案されています[31]。 これは、かなりの知的な努力であるが、無駄であり、同じグループによって報告された他の後部ブドウ膜炎実体に関する他の「分類基準」と同様に、MEWDS病変を検出するための最も感度の高いモダリティであるICGAとBL-FAFの両方として実際的な有用性が欠けているためである。含められませんでした。 この試みで説明されているように、SD-OCT は確かに網膜外層のレベルで病変を表示できますが、病変のパターンは ICGA によって、または ICGA が利用できない場合には BL-FAF によって全体的に表示される必要があります。 実際には、これら 2 つの決定的な画像診断法は、現在、MEWDS およびその他の絨毛毛細管炎の実体を診断するために不可欠である [24] が、非常に限られた数の症例に基づいて最近提案された分類基準では省略されている [31]。

医師が遭遇する可能性のある主な臨床鑑別診断は、広範な視野欠損の場合の眼球後視神経炎です。 この診断を受けた患者を複数人紹介されました。 典型的な病歴を図 1 に示します。この患者は球後神経炎の診断を受けて送られてきました。 ICGA、BAF、SD-OCTの診断トライアドを適用すると、MEWDSの診断が簡単に実行できました（図1）。 絨毛毛細管炎エンティティ内の別の鑑別診断は特発性多巣性脈絡膜炎（MFC）であり、MEWDSとMFCはICGA、BAF、SD-OCTの診断トライアドを使用する同じ特徴を備えているためです[88、89]。 MFC は最初は MEWDS として現れる可能性があり、病気が再発して進行するか、脈絡網膜瘢痕を伴う両側性になる場合、診断は MFC に向けられなければなりません [12]。 MEWDS と MFC が重複する症候群であるかどうか、または最初の MFC エピソードが MEWDS の特徴を示すかどうかを区別することは困難であり、最終的な診断を特定できるのは進化のみです [12]。 急性特発性盲点拡大（AIBSE）は MEWDS と関連していると考えられています。 視野の変化は、ICGA が実行されたときに MEWDS で見られるものと同様に、乳頭周囲の低蛍光に対応することがわかっています [25、27、90、91]。 オーバーラップ症候群とマスカレード症候群については、次のセクションで詳しく説明します。

MEWDS と他の炎症性脈絡毛細管症、特に点状内脈絡膜症 (PIC) を含む MFC との重複は、同側または対側の眼に関係することが報告されている [12、89]。 カンら。 [72]は最近、古典的 MEWDS 患者 27 名と MFC と重複する非定型 MEWDS 患者 7 名の臨床的特徴を比較し、そのうち 5 名は同じ眼、2 名は反対側の眼を患っていた。 人口統計上の特徴、症状の発現、屈折異常、眼内炎症、病変の分布、または回復までの時間には有意な差はありませんでしたが、RPE色素沈着過剰および限局性脈絡膜掘削は、重複するMFCを有する患者のみに見られました。 さらに、非定型症例では受診時の脈絡膜がより厚く、中心窩下MFCの存在が最終的な視力に大きな影響を与えた[72]。 エシルフィら。 [92]は最近、「続発性」MEWDS の 17 例を報告しており、そのうち 15 例は既存または遅発性 MFC 病変を持っていた。 最終的な視力は、黄斑CNV患者2名を除いて、すべての症例で20/20であった[92]。

MEWDS を装った多くの症状は、主に臨床検査に基づいて報告されている [93]。 しかし、臨床徴候や症状に加えて、片側性、ICGA、BL-FAF、SD-OCT の 3 つを含む厳密な診断基準を考慮すると、これらの症状のいくつかでは MEWDS と判断できる場合があります。 例えば、同様のBL-FAFおよびSD-OCTの兆候を示すAZOORは、ICGA低蛍光領域を示さない絨毛毛細血管を保存している[81]。 MEWDSを装った患者として報告された13人の患者のうち、報告された5人の患者に発生した梅毒、特にASPPCとMFCという2つの症状は、臨床病理学的メカニズムが同等であるため、実際の鑑別診断上の問題を引き起こしている[46、72、79]。

現在、臨床検査を補完する ICGA、BL-FAF、SD-OCT などの最新の画像診断法のおかげで、MEWDS を高い確実性で診断できるようになりました。 この記事で明らかにした診断基準は、MEWDS を診断するだけでなく、病変の進行を追跡するための非常に実用的なツールとなります。 後者の点は重要です。なぜなら、MEWDS は通常、自然に有利な進化をしますが、ここで公開される診断およびモニタリングのアプローチは、解決的な進化をもたない、または MFC と重複する進化をする稀なケースを特定できるからです。 このような正確な診断基準は、未診断の MEWDS 症例でよく見られる眼球後神経炎などの他の診断を除外するのにも実際に役立ちます。

多発性一時的白点症候群

青色光眼底自家蛍光

インドシアニン血管造影

スペクトルドメイン光コヒーレンストモグラフィー

内セグメント/外セグメント

OCT血管造影

特発性多巣性脈絡膜炎

急性後部多巣性扁平色素上皮症

急性梅毒性後部プラコイド脈絡網膜炎

急性帯状潜在性外側網膜症

網膜色素上皮

急性多巣性絨毛毛細管炎

白点症候群

急性特発性盲点拡大

脈絡膜血管新生

視野

インターデジタルゾーン

楕円体ゾーン

補償光学走査型レーザー検眼鏡

近赤外眼底自家蛍光

蛇状脈絡膜炎

原発性炎症性絨毛毛細血管症

フォークト・小柳・原田

フルオレセイン血管造影

点状内側脈絡膜症

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網膜および炎症性眼疾患、眼科専門治療センター (COS)、クリニック モンショワシ教育センター、Rue Charles-Monnard 6、CH-1003、ローザンヌ、スイス

ヨアニス・パパサブヴァス & カール・P・ハーボルト・ジュニア

イタリア、コモ、ヴァルドゥーチェ病院眼科

アレッサンドロ・マントヴァーニ

イスタンブール大学眼科、イスタンブール医学部、イスタンブール、トルコ

イルクヌール トゥガル トゥトゥクン

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「概念化、CPH。;方法論、CPH; ソフトウェア: IP、CPH、AM、ITT; 検証、CPH、AM、IP、ITT。; 形式分析、CPH、AM、IP、ITT; リソース、CPH、; データキュレーション、 CPH、AM、IP、ITT; 執筆 - 原案の準備、CPH AM、ITT; 執筆 - レビューおよび編集、CPH、AM、IP、ITT; 視覚化、CPH、AM、ITT; 監督、CPH.; プロジェクト管理、 CPH、AM、IP、ITT; すべての著者は、提出された原稿のバージョンを読み、同意しました。

ヨアニス・パパサブヴァスまたはカール・P・ハーボルト・ジュニアとの通信

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Papasavvas, I.、Mantovani, A.、Tugal-Tutkun, I. 他。 多発性一時的白点症候群 (MEWDS): 実際の評価、診断、臨床病理学に関する最新情報。 レビューと代替の包括的な視点。 J Ocular Inflamm Infect 11、45 (2021)。 https://doi.org/10.1186/s12348-021-00279-7

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受信日: 2021 年 10 月 11 日

受理日: 2021 年 11 月 29 日

公開日: 2021 年 12 月 18 日

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